Реанимация при утоплении, механических травмах, электротравмах

Показания для немедленного открытого массажа сердца при проведении СРЛ

Для проведения прямого массажа сердца пациента кладут в правое латеральное положение. Выстригают (или выбривают) широкую полосу от пятого до седьмого межреберья слева, затем обрабатывают антисептическим раствором. Делают разрез скальпелем кожи и межреберных мышц, стараясь не повредить сосуды, глубина разреза не должна достигать плевры. Плевру разрывают пальцами и продолжают разрез ножницами. Прокол плевры необходимо проводить в перерыве между искусственными вдуваниями воздуха, чтобы не повредить легкие.

После визуализации сердца его освобождают от перикарда, стараясь не повредить диафрагмальный нерв и вагус. Сердце аккуратно берут в руку и аккуратно сдавливают, стараясь не нарушать его ось и не перекручивая его.

Между двумя сжатиями необходимо дождаться, чтобы камеры сердца наполнились кровью. Если камеры сердца наполняются медленно, необходимо вводить жидкость внутривенно или непосредственно в правое предсердие

Во время прямого массажа сердца можно осторожно пережать нисходящую аорту, для того чтобы кровь поступала только в сердце и головной мозг.

СЛР у детей

Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:30, если сердечно-легочную реанимацию проводит один реаниматор. Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:15, если сердечно-легочную реанимацию проводят два реаниматора.

Протокол сердечно-легочной реанимации 2010 года

На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных специалистов ориентируется на рекомендации 2010 г Американской ассоциации сердечных заболеваний по проведению СЛР. Они являются дальнейшим развитием рекомендаций 2005 г и содержат целый ряд важных уточнений.

Остановимся на наиболее значимых. Предложено заменить последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности A-B-C (освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью C-A-B (компрессионные сжатия, освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание) для взрослых, детей и грудных детей.

Подчеркивается важность качественного выполнения СЛР: компрессия грудной клетки должна выполняться с надлежащей частотой (не менее 100 сжатий в минуту), амплитудой (для взрослых 5-6 см) и с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия. Следует избегать гипервентиляции во время проведения СЛР

Рекомендуется ЧД – 8-10 в 1 минуту, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного.

Интубированным пациентам проводится количественная капнография на протяжении всего периода остановки сердца. Капнография позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки, контролировать качество выполнения СЛР и объективно подтвердить восстановление спонтанного кровообращения. Если значение PetCO2 <10 мм рт. ст., постарайтесь улучшить качество массажа сердца. Резкое устойчивое повышение значений PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) подтверждает восстановление спонтанного кровообращения.

Для введения медикаментов во время СЛР рекомендуется использовать внутривенный или внутрикостный путь. Эндотрахеальное введение лекарственных средств больше не рекомендуется, так как при этом не обеспечивается стабильная концентрация препарата в крови у отдельных пациентов.

Атропин не рекомендован для терапии электромеханической диссоциации или асистолии и исключен из алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца, так как проведенные исследования не смогли подтвердить его эффективность. После восстановления кровообращения гипероксия недопустима. SpO2 следует поддерживать, по мере возможности, на уровне 94-98%. Для чего подберите минимально достаточную концентрацию вдыхаемого кислорода (FiO2), необходимую для поддержания SpO2 ≥94%.

Прекардиальный удар не показан при неподтвержденной остановке сердца вне медицинского учреждения. Прекардиальный удар может быть показан пациентам с подтвержденной наблюдаемой нестабильной желудочковой тахикардией (в том числе беспульсовой), если дефибриллятор не готов к использованию, но он не должен приводить к задержке СЛР и подаче разряда.

Медицинские работники, оказывающие помощь в больнице и других учреждениях, где есть дефибрилляторы, должны немедленно приступать к СЛР и при первой возможности воспользоваться дефибриллятором. Однако интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда у наблюдаемых пациентов не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора. Пациентам с остановкой сердца в результате фибрилляции желудочков показана экстренная ангиография с реваскуляризацией пораженной артерии.

Пункция полости сердца

Показания: введение лекарств при проведении сердечно-легочно-мозговой реанимации, аспирация газов из полости сердца при воздушной эмболии. Необходимое оснащение: тонкая игла длиной 7-10 см, шприц емкостью 10-20 мл, средники для сердечно-легочно-мозговой реанимации (растворы атропина сульфата, адреналина гидрохлорида и лидокаина).

Методика проведения. Пункцию полости сердца проводят в исключительных случаях, при невозможности внутривенного или внутритрахеального введения лекарств. Как манипуляцию отчаяния, в экстремальных случаях ее можно осуществлять без соблюдения правил асептики и антисептики. Место для пункции выбирают в четвертом межреберье, слева, отступив от края грудины 1-1,5 см.

К игле подсоединяют шприц объемом 20 мл, заполненный необходимым раствором. Прокалывают грудную клетку по верхнему краю пятого ребра. При этом иглу направляют сагиттально, несколько внутрь, постоянно оттягивая поршень шприца. На глубине 4-5 см чувствуется затруднение при прохождении иглы (стенка правого желудочка), после чего в шприц поступает струйка крови — признак наличия кончика иглы в просвете желудочка. Зафиксировав шприц рукой, чтобы игла не сместилась, плавно толкают ее поршень, вводя лекарственные средники.

Виды смерти: когда еще можно спасти?

Следует разделять такие понятия, как истинная (биологическая) и клиническая смерть. В первом случае процесс является необратимым, и человек считается умершим. Во втором наступает кома – своеобразный анабиоз, который обратим при ряде условий.

При биологической смерти разные ткани и органы умирают с различной скоростью. Первым теряет свою жизнеспособность в условиях нехватки кислорода головной мозг, что касается спинного мозга, то он сохраняет свою функциональность дольше, сердце может оставаться жизнеспособным в течение полутора-двух часов после того, как была зафиксирована биологическая смерть, а кожные покровы и мышцы могут быть вполне пригодными для трансплантации в период до 5-6 часов.

Клиническая смерть – это промежуточное состояние между жизнью и смертью, его нельзя однозначно назвать ни тем, ни другим. При нем может отсутствовать сердечная деятельность (пульс) и самостоятельное дыхание, но это не является веским поводом для констатации истинной смерти.

Признаки обратимого и необратимого состояний смерти различаются. Определить биологическую смерть человека можно по следующим симптомам:

• глаза перестают реагировать на раздражение, например, надавливание;
• роговица мутнеет, появляются области с высыханиями;
• при сдавливании глазного яблока с боков зрачок приобретает вертикальную форму – так называемый «кошачий глаз».

В дальнейшем истинная смерть приводит к появлению таких признаков, как трупные пятна, окоченение, расслабление и разложение.

При клинической смерти симптоматика выражена следующим:

• пульс, а также дыхание полностью отсутствуют;
• наблюдается бледность либо цианоз кожи;
• зрачки не дают реакцию на свет.

При нормальной температуре окружающей среды в условиях нехватки кислорода ткани в головном мозге могут сохранять свои функции полноценными в течение примерно пяти минут после того, как прекратилось дыхание, в некоторых случаях удается восстановить функциональность мозга и после десятков минут. Продлить срок жизни и увеличить вероятность успешного исхода при отсутствии несовместимых с жизнью травм можно посредством гипотермии, то есть пониженных температур.

Когда реанимационные мероприятия проводятся незамедлительно после наступления клинической смерти, то высоки шансы на оживление, при этом проводить их нужно сразу же. Отсутствие же реанимации практически всегда ведет к летальному исходу.

Также в разделе

Утопление, виды утопления; реанимация пострадавших

При утоплении возможны следующие варианты танатогенеза.

Настоящее утопление. Большинство пострадавших под водой рефлекторно задерживают дыхание. Однако через некоторое время вследствие гиперкапнической стимуляции дыхательного центра они самопроизвольно начинают осуществлять дыхательные движения. Жидкость беспрепятственно проникает в легкие. Пресная вода, будучи гипоосмолярной по отношению к плазме, при этом легко диффундирует через альвеоло-капиллярную мембрану в кровяное русло, увеличивая объем циркулирующей крови. Поступление сюда 1500-2000 мл воды на фоне гипоксии приводит к остановке кровообращения. При этом гемолиз эритроцитов (вызванный резким снижением осмолярности плазмы) и гиперкалиемия выступают дополнительными факторами остановки сердца.

При настоящем утоплении в морской воде, наоборот, вследствие градиента осмотической концентрации жидкая часть крови перемещается из сосудистого русла в бронхи и трахею, разрушая сурфактант и вызывая клинику отека легких.

Асфиктическое утопление. В 8-10% пострадавших попадания воды на голосовые связки вызывает их рефлекторное смыкание. В дальнейшем может остановиться дыхание, и вода не проникает в нижние дыхательные пути. Причиной остановки сердца здесь гипоксия. Синкопальное утопление наблюдается в 5% случаев. Вследствие испуга, холодного воздействия воды, травмирования рефлексогенных зон при падении в воду возникает первичная остановка сердца — «синкопа». В таких пострадавших кожа бледно-серая, в дыхательных путях вода отсутствует.

Особенности проведения реанимационных мероприятий

1

При настоящем утоплении очень важно начать искусственную вентиляцию легких можно раньше, сразу же после вывода головы пострадавшего над поверхностью воды и очистки ротовой полости и горла от водорослей, песка, рвотных масс. Нецелесообразно затрачивать драгоценное время на переворачивание больного председателем вниз и освобождение от воды (которая и не вытечет) трахеи и бронхов

Кроме того, нажатие на живот может привести выделения из желудка его содержимого, который может попасть в дыхательные пути.

2. У больных с настоящим утоплением в пресной воде при проведении второй стадии реанимации для борьбы с гиперкалиемией применяют 10% раствор кальция хлорида (по 5-10 мл внутривенно).

3. Все пострадавшие, которые находились под водой, независимо от общего состояния, необходимо транспортировать в отделение интенсивной терапии и активно наблюдать за ними в течение нескольких дней.

4. С целью предупреждения развития так называемого «вторичного утопления» (молниеносного отека легких, что быстро приводит к смерти), больным с настоящим утоплением в течение первых суток после перенесенной клинической смерти необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с режимом положительного давления в конце выдоха.

5. При проведении третьей стадии реанимации у больных с настоящим утоплением в пресной воде применяют инфузионную терапию раствора натрия гидрокарбоната (для предупреждения почечной недостаточности вследствие блокирования почечных канальцев свободным гемоглобином, который высвобождается при гемолизе эритроцитов) и назначают мочегонные (для вывода излишне воды из сосудистого русла).

6. При проведении третьей стадии реанимации больным, перенесшим истинное утопление в морской воде, назначают гипотонические инфузионные средники (для коррекции гипертонической гипогидратации). При асфиктическом и синкопальном типах утопления прогноз для пострадавших более благоприятный даже при длительном периоде клинической смерти, чем при настоящем утоплении. Значительно продлевается длительность клинической смерти при утоплении в холодной воде (при нулевой температуре).

Основы сердечно легочной реанимации (асфиксия, утопление, электротравма): этапы

Реанимационные мероприятия проводятся в два этапа, при этом первый должен проводить тот человек, кто оказался рядом с потерпевшим, с использованием подручных средств и аптечки, а второй – бригадой скорой помощи

Именно поэтому важно знать и уметь на практике применять знания о методах реанимации, так как в современных условиях жизни опасность может подстерегать на каждом шагу. Например, одной из наиболее частых причин гибели людей являются ДТП

В этом же ряду стоят электротравмы, утопления (особенно во время купального сезона). Что касается асфиксии, то она является частым способом суицида, и в ряде случаев человека можно спасти.

3.1. Как восстановить проходимость дыхательных путей

Данный этап необходим для того, чтобы можно было провести мероприятия по ИВЛ. Закрыть дыхательные пути могут слизь, кровь, рвотные массы и язык, и нужно помочь находящемуся без сознания человеку восстановить проходимость дыхательных путей. Это можно сделать таким образом:

1. запрокинуть пострадавшему голову назад (если нет подозрения на травмы позвоночника);
2. при этом нижняя челюсть должна быть выдвинута вперед;
3. открыть больному рот;
4. убрать из ротовой полости инородные предметы обернутым в носовой платок или бинт пальцем, при западании языка его можно закрепить булавкой.

3.2. ИВЛ

Процедура ИВЛ может проводиться методом «рот в рот» либо «рот в нос» (если нет возможности использовать первый способ, например, закрыта носоглотка). Когда воздух вдыхается пострадавшему через рот, то необходимо пациенту закрыть нос, и наоборот. При проведении ИВЛ нужно наблюдать за движениями грудной клетки – она должна приподниматься при попадании в нее воздуха и самостоятельно опускаться при выдохе. Периодичность такого дыхания должна составлять один вдох в пять секунд. Для большей гигиеничности процедуры можно прикрыть рот или нос больного чистым носовым платком.

Проведя 3-5 вдохов-выдохов в энергичном режиме, необходимо проверить наличие пульса на сонной артерии. Если пульс имеется, то нужно проводить данные мероприятия до приезда бригады скорой помощи или возникновения самостоятельного дыхания.

В случае, когда при проведении ИВЛ воздух попадает не только в легкие, но и в желудок, нужно надавить на район желудка и вытолкнуть из него воздух. Требуется отслеживать, чтобы ротовую полость не наполнили рвотные массы, если они появились, то нужно очистить от них рот и глотку, повернув голову слегка набок.

3.3. Непрямой массаж сердца

Если пульс на крупных артериях не прощупывается, то нужно срочно приступить к восстановлению процесса кровообращения. Сделать это можно при помощи наружного (непрямого) массажа сердца. На нижней части грудины нужно расположить ладонь одной руки, а вторую положить поверх. Сжимание нужно направлять в сторону позвоночного столба. Ненадолго (полсекунды) прижав грудину (кровь от сердца при этом направится к головному мозгу), нужно затем ее отпустить (кровь вернется в сердце). Делать это нужно ритмично, скорость не должна быть меньше одного нажатия в секунду. Проводить массаж сердца нужно до приезда скорой помощи или возникновения пульса.

Нужного реанимационного эффекта можно достигнуть лишь в случае сочетания процедур по ИВЛ и восстановлению кровообращения. Для этого нужно после каждый двух выдохов делать 15 быстрых ритмических нажатий на грудину. Когда реанимация проводится двумя людьми, то один вдох производится на каждый пять нажатий. Голова пострадавшего должна быть запрокинута.

Ведение больных после сердечно-легочной реанимации

Все больные после успешного восстановления ритма сердца должны быть переведены в ОРИТ. Если сознание нарушено, провести интубацию трахеи, если она не была выполнена в процессе реанимации. Больного перевести на управляемое дыхание. Для нормализации оксигенации (РаO2 > 70 мм рт. ст. , SрO2 > 92%) крови используйте 100% кислород.

Определить параметры гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД). Осуществить надежный венозный доступ (катетеризация периферических или центральных вен). Оцените степень неврологического дефицита (по шкале комы Глазго), соматическое состояние пациента. Назначьте необходимые инструментальные (рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография и др.) и лабораторные исследования.

Базисные мероприятия

Проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Терапия должна быть направлена на достижение следующих параметров гомеостаза:

• РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст;
• PetСO2 36-45 мм рт. ст;
• Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%;
• Доставка кислорода > 600 мл/(мин-м2);
• Центральное венозное давление (CVP) от 8 до 12 мм рт. ст;
• Систолическое АД в пределах 120-160 мм рт. ст;
• Среднее артериальное давление 65-90 мм рт.ст;
• Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л;
• Натрий крови 137-145 ммоль/л;
• Осмолярность 285-295 мосм/л;
• Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л;
• Температура тела не более 37,5°C;
• Лактат <2 ммоль/л;
• Диурез > 0,5 мл/кг/ч;

Приподнятое положение головного конца кровати на 20-45 градусов – после стабилизации гемодинамики.

Профилактика нарушений ритма

В тех случаях, когда остановка сердца была вызвана фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией, введите внутривенно 300-900 мг (суточная доза) амиодарона.

Группа с предполагаемым благоприятным исходом

Если после короткой СЛР быстро восстановилась сердечная деятельность и дыхание, гемодинамика стабильна, в течение 20 минут восстановилось ясное сознание или имеется неглубокий сопор (13-15 баллов ШГ), но пациент правильно отвечает на вопросы, мероприятия по лечению постреанимационной болезни сводятся к минимуму.

Обычно назначается умеренная седативная терапия (бензодиазепины), про-одится профилактика нарушений ритма сердца, устанавливается динамическое наблюдение за больным (обязательно – ЭКГ-мониторинг), проводится лечение заболевания или состояния, которые явилась причиной остановки сердца.

Группа, с неясным, или с, возможно, неблагоприятным исходом

Часто сознание больного спустя 20 минут после СЛР остается нарушенным. Не только пациенты, находящиеся в коме, но и пациенты, не способные осмысленно реагировать на голосовые команды, должны быть включены в эту группу. Заметим, что неврологический прогноз для этой группы не слишком оптимистичен – только 3-20% из оживленных пациентов могут возобновить свой прежний образ жизни.

Эти пациенты требуют использования всего арсенала профилактических и восстановительных средств, которые имеются в распоряжении врача. Центральное место в этом списке занимает умеренная гипотермия – именно ее применение позволило улучшить исходы и процент выживших больных после СЛР.

Считается, что ранняя оценка неврологического статуса не позволяет судить о прогнозе. Тем не менее, кома 3-6 баллов по ШГ, наличие судорог в первый час после реанимации предполагают плохой прогноз. Если кома сохраняется в течение 48 часов, вероятность плохого неврологического прогноза очень высока. При сохранении глубокой комы (≤ 5 ШГ) спустя 72 часа после остановки кровообращения, в дальнейшем практически у всех больных развивается персистирующее вегетативное состояние.

У многих пациентов этой группы развиваются нарушения гемодинамики. В большинстве случаев причиной является системная воспалительная реакция (SIRS). Гипотензия в основном обусловлена вазодилатацией. Патогенез этого состояния очень напоминает патогенез септического шока. Реже гипотензия связана со снижением сократимости миокарда – например, вследствие инфаркта миокарда, декомпенсации ХСН, миокардита и т.д.

Закрытый массаж сердца

Показания. Остановка кровообращения (клиническая смерть). Специальной оснастки не нуждается. Методика проведения. Пострадавшего укладывают на спину на твердую основу, желательно с опущенной верхней частью туловища. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят искусственную ветиляцию легких способом «рот в рот» или при помощи дыхательного аппарата.

Находясь сбоку от туловища потерпевшего, реаниматор кладет основу кисти одной руки на нижнюю треть грудины строго посередине так, чтобы пальцы были подняты вверх и располагались параллельно ребер. Сверху он накладывает кисть второй руки и ритмично нажимая, смещает грудину в сагиттальном направлении на глубину 3-5 см. Частота нажатий — 60 в мин. Обязательное условие: при нажатии пальцы кисти следует поднять вверх для предупреждения перелома ребер, руки выпрямить в локтевых суставах. Массаж сердца, таким образом, будет осуществляться массой туловища реаниматора.

Искусственную вентиляцию легких и массаж сердца проводят в соотношении 1: 4. Признаки эффективного проведения реанимационных мероприятий: сужение зрачков, нормализация цвета кожи, ощущение под пальцами артериальной пульсации, синхронной с массажем; иногда можно определить артериальное давление. В некоторых случаях может восстановиться сердечная деятельность.

Боковое стабильное положение

Существуют различные варианты бокового стабильного положения, каждый из которых должен обеспечивать положение тела пострадавшего на боку, свободный отток рвотных масс и секретов из ротовой полости, отсутствие давления на грудную клетку (Рис. 15):

1.  снять с пострадавшего очки и положить их в безопасное место;

2.  опуститься на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе его ноги выпрямлены;

3.  ближнюю к спасателю руку пострадавшего отвести в сторону до прямого угла к туловищу и согнуть в локтевом суставе таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху;

4.  вторую руку пострадавшего переместить через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удерживать у ближней к спасателю щеки пострадавшего;

5.  второй рукой захватить дальнюю от спасателя  ногу пострадавшего чуть выше колена и потянуть ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности; 

6.  удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке, потянуть пострадавшего за ногу и повернуть его лицом к спасателю в положение на бок;

7.  согнуть бедро пострадавшего до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах;

8.  чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и обеспечить отток секретов, отклонить голову пострадавшего назад. Если необходимо сохранить достигнутое положение головы, поместить руку пострадавшего под щеку;

9.  проверять наличие нормального дыхания каждые 5 мин;

10.  перекладывать пострадавшего в боковое стабильное положение на другом боку каждые 30 мин во избежание синдрома позиционного сдавления.

Рис. 15. Этапы помещения пострадавшего в боковое стабильное положение.

Клиническая смерть в стационаре

Частые причины первичной остановки сердца:

• острая сердечная недостаточность (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, внезапная коронарная смерть);
• острая обструкция магистральных сосудов (тромбоэмболия легочной артерии);
• острый значительный дефицит объема циркулирующей крови (синдром массивных кровопотерь, выраженная гипогидратация);
• внезапное падение тонуса сосудов (острая недостаточность надпочечников, анафилактический шок, токсикогенный коллапс при острых отравлениях, ортостатический медикаментозный коллапс).

Частые причины смерти при первичной дыхательной недостаточности:

а) обструкция дыхательных путей (корнем языка, рвотными массами, инородными телами);

б) угнетение деятельности дыхательного центра (наркотическими анальгетиками, анестетиками);

в) нарушение биомеханики дыхания (судорожные состояния, миастенический синдром, напряженный пневмо-гемоторакс);

г) рестриктивные расстройства (массивные пневмонии, синдром шоковых легких, гемопневмоторакс).

Частые причины первичной мозговой смерти: острые сосудистые повреждения головного мозга (субарахноидальные кровоизлияния, геморрагические, ишемические инсульты), синдром вклинения мозга.

В условиях стационара за больными, у которых существует угроза внезапной смерти, медицинский персонал должен осуществлять постоянный надзор (мониторирование жизненных функций). При сдвиге параметров жизнедеятельности за пределы компенсации проводят корректирующую интенсивную терапию. Клиническая смерть, как неожиданное осложнение, в больнице должна быть исключительным случаем. Медицинский персонал всегда должен быть способным оказать немедленную реанимационную помощь.

Аппаратура, инструменты и медикаменты для реанимации

• ручной портативный дыхательный аппарат (аппарат ИВЛ);
• централизованная подача кислорода (баллоны с кислородом);
• электроотсос с набором катетеров;
• электрокардиограф, дефибриллятор, тонометр;
• роторасширитель, языкодержатель, зажимы;
• набор лицевых масок и воздуховодов;
• ларингоскоп с набором интубационных трубок;
• набор игл для пункции сердца и коникотомии;
• растворы адреналина гидрохлорида, атропина сульфата, гидрокарбоната натрия, лидокаина гидрохлорида, кортикостероидов, гемодинамических инфузионных средников, кристаллоидов;
• одноразовые системы для вливаний, внутрисосудистые катетеры, шприцы разных емкостей;
• салфетки, бинты, растворы антисептиков.

Также в разделе