Правовое регулирование оказания первой помощи

Экстренная и неотложная медицинская помощь в контексте скорой медицинской помощи

В соответствии со ст. 35 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» скорая медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной формах. Таким образом, можно сделать вывод о том, что существуют также такие нормативные понятия как «скорая экстренная» и «скорая неотложная» медицинская помощь.

Но в чем отличие скорой неотложной медицинской помощи от первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме? Исходя из буквального толкования законодательства, разница заключается лишь в организациях, оказывающих такую помощь. Так, скорую неотложную медицинскую помощь оказывают службы скорой помощи, а первичную медико-санитарную помощь в неотложной форме – поликлиники и некоторые другие медицинские организации первичного звена. Несмотря на формальные различия этих видов медицинской помощи, на практике они создают существенные проблемы для пациентов, когда обращение за скорой медицинской помощью оборачивается направлением пациента диспетчером скорой помощи в ближайшую поликлинику. К сожалению, во многих случаях это ведет к причинению вреда жизни и здоровью пациента.

Чем еще примечательна тема экстренной и неотложной скорой медицинской помощи, так это наличием собственных критериев состояний, угрожающих жизни пациента, и, соответственно, требующих экстренного медицинского вмешательства.

Так, состояния, угрожающие жизни пациента, перечислены в Приказе Минздрава России от 20.06.2013 N 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (далее – Приказ № 388н).

Согласно пункту 11 данного Приказа, «поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:

1. нарушения сознания;
2. нарушения дыхания;
3. нарушения системы кровообращения;
4. психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
5. болевой синдром;
6. травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
7. термические и химические ожоги;
8. кровотечения любой этиологии;
9. роды, угроза прерывания беременности.

Исходя из формулировок, перечень является открытым, а состояния, перечисленные в Приказе, предельно обобщены, что не добавляет ясности при определении конкретного перечня состояний, подлежащих экстренной медицинской помощи.

Также определены и поводы для вызова скорой в неотложной форме:

1. внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни;
2. констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

В практическом аспекте неоднозначность разграничения экстренной и неотложной скорой медицинской помощи выливается в абсурдные случаи. В соответствии с Приказом № 388н максимальное время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. Для неотложной скорой медицинской помощи соответствующие временные лимиты не установлены. Диспетчер, получив сообщение о пострадавших в ДТП скорее всего направит свободную бригаду скорой помощи туда. В это же время может поступить вызов об острой боли в животе, который будет квалифицирован как неотложный. Пациент с болью в животе может ожидать приезда бригады скорой помощи в течение нескольких часов. В действительности же попавшим в ДТП пациентам констатируют легкие ушибы, а пациент с острой болью в животе окажется пациентом с расслаивающейся аневризмой аорты непосредственно угрожающей жизни пациента.

Доврачебная помощь при повреждении организма

1. Ранение подразумевает определённый порядок действий.

• Не мочите рану под краном, нельзя засыпать её порошком или наносить мази. Это может привести к нагноению. Не пытайтесь удалять самостоятельно песок.
• Не заматывайте и не заклеивайте рану.
• Грязь потихоньку снимается возле раны и именно по краям смазывается рана йодом. Он не должен попадать в саму рану. Не помещайте в рану вату.
• Перевязка возможна при помощи чистого платка.

2. Кровотечение бывает внутренним и наружным. При внутреннем кровотечении человек бледнеет, появляется пот, пульс становится частым и слабым.

• Уложите человека или усадите.
• Нужно приложить холод.
• Срочно вызывайте медработников.
• Не давайте человеку пить, если повреждены органы в брюшной полости.
• Если наружное кровотечение, перебинтуйте место.
• При ранении артерии зажимается место выше неё.
• На конечность повыше самой раны можно наложить жгут, но ненадолго. Человека доставьте в больницу. Не затягивайте сильно жгут.

3. Поражение током

Прекратите действие тока на человека;
Отнесите его на безопасное расстояние.
Не забывайте вести себя осторожно.
Всегда следует после удара электрическим током отправиться в больницу, независимо от состояния.

4. Переломы или вывихи

• Требуется обеспечить человеку абсолютный покой.
• Если получится, наложите шину.
• Накладывается холод для уменьшения боли.
• Доставьте пострадавшего в клинику.
• Не стоит снимать с человека одежду.
• Если речь о вывихе, не пытайтесь его вправить самостоятельно.
• Если имел место ушиб, приложите холод и повязку.

5. Перелом черепа или сотрясение

Следует человека переместить в комфортную обстановку, где нет холода, жары.
При позывах на рвоту лучше поместить больного на бок.
Сама голова зафиксирована должна быть валиками из одежды.
При имеющейся ране важно на неё наложить повязку.
Следует приложить холод.
До приезда медицинских работников человек должен быть в покое.
Не разговаривайте с больным и не давайте ему никаких лекарств.

6. Травма позвоночника

Больного поднимайте осторожно или не трогайте. Под спину человека подкладывают обычно жесткую доску

Туловище не должно перегибаться.
Обеспечивается покой до приезда доктора.

7. Ожог

Если произошёл ожог, надо снять одежду с поврежденного места или же обувь. Когда он не сильный, слегка охладите место.
При наличии пузырей, наложите сухую повязку или любую ткань.
При химическом поражении следует промывать место.
Можно обработать место раствором пищевой соды (слабым).
Помните, что оказание доврачебной помощи может понадобиться в любой момент, оно спасёт жизнь и минимизирует последствия

Очень важно оперативно и правильно действовать в любой ситуации.

Непрямой массаж сердца

Если сердце остановилось, пульс отсутствует. Уложите больного на твёрдое и ровное основание. Одна рука помещается на область груди, сверху располагается вторая рука. Надавливания совершаются ритмичные и ощутимые. Руки при этом должны быть прямыми. Грудина смещается на 4-5 см внутрь. Интервал между надавливания составляет не более 0,5 с. Через 15 надавливаний надо сделать несколько глубоких вдуваний в рот. Хорошо, если такие действия проводят 2 человека одновременно. Один совершает надавливания, другой вдыхает воздух непосредственно в рот. Все действия проводятся до приезда скорой, в данном случае доврачебная помощь крайне важна.

Последовательность действий

важно убрать действие вредных факторов, которыми могут выступать ток, вода или горящая одежда;
оценить правильно состояние;
определить, если ли такая травма, которая угрожает жизни;
выполнить все действия в порядке их неотложности, освободить дыхательные пути, провести массаж сердца, а также искусственное дыхание, остановить кровопотерю, иммобилизовать место перелома;
все важные функции поддерживать до приезда медиков;
вызвать врачей или транспортировать больного в ближайшую больницу, если это возможно.

Каждый непременно должен знать признаки, позволяющие определить, насколько человек тяжело пострадал. Оценить следует сознание, если оно ясное, человек не возбуждён. Определите цвет кожного покрова, слизистых, они в норме не бывают синюшными или белыми. Дыхание может быть нормальным, нарушенным или вообще не определяется. Измерить пульс надо на артерии, также оцениваются зрачки – расширены, либо сильно сужены.

Экстренная и неотложная медицинская помощь в территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ)

Как уже было отмечено выше, ТПГГ содержат свои критерии экстренной и неотложной медицинской помощи, которые не всегда совпадают. А значит в каждом регионе подход к разграничению этих форм оказания медицинской помощи может отличаться. Рассмотрим некоторые примеры.

В первую очередь, имеет смысл обратиться к федеральному Постановлению Правительства от 07.12.2019 N 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». Именно от этого документа отталкиваются регионы при формировании ТПГГ.

В соответствии с этим Постановлением, экстренная медицинская помощь определяется классическим образом (формулировка из ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»), то есть как медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Перечень соответствующих состояний в документе не приводится. Теперь обратимся к территориальным программам.

Как можно заметить, регионы не единообразно подходят к определению критериев экстренной и неотложной медицинской помощи, что также указывает на неопределенность данных понятий в действующем законодательстве.

«Вы должны помочь»

«Когда у меня просят препарат в такой ситуации, я отвечаю, что в нашей аптечке, к сожалению, препаратов нет и предлагаю приобрести нужное средство в нашей аптеке. Часто это вызывает возмущение: “Почему это я должен покупать, вы мне должны оказать помощь и дать из своей аптечки!”», — поделилась с нами примером конфликтной ситуации работник аптеки.

В стандартах обслуживания крупных аптечных сетей прописаны алгоритмы на разные случаи жизни — в том числе и как действовать в подобной ситуации. Чаще всего этот алгоритм предполагает не только продажу нужного препарата, но и допродажу СТМ-продукта — например, для улучшения работы сердечно-сосудистой системы. В аптеках без работающих стандартов первостольник зачастую не знает, как правильно поступить в ситуациях, когда посетителю нужна медикаментозная помощь. Разберемся, что говорит по этому поводу закон.

Оказание помощи врачом вне рабочего места

Напомним, что в соответствии с частью 1 статьи 31 ФЗ № 323 первая помощь оказывается лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку. При этом закон не конкретизирует, что же является «специальным правилом», не предъявляет к такому правилу каких-либо требований (например, требования в виде обязательного утверждения специального правила приказом федерального органа исполнительной власти).

Согласно статье 73 ФЗ № 323 медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

Статьей 5 «Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации» (принят Первым национальным съездом врачей Российской Федерации 05.10.2012) (далее в настоящем разделе– Кодекс) определено, что врач любой специальности, оказавшийся рядом с человеком вне лечебного учреждения, находящимся в угрожающем жизни состоянии, должен оказать ему возможную помощь, или быть уверенным в том, что он ее получит. Несмотря на то, что данный Кодекс не является нормативным правовым актом, судебная практика показывает, что положения Кодекса рассматриваются как обязательные для исполнения медицинскими работниками (Апелляционное определение Нижегородского областного суда от 02.05.2017 по делу № 33-5116/2017; Апелляционное определение Московского городского суда от 08.06.2018 по делу № 33-25162/2018).

Медицинские работники, без сомнения, обладают навыками оказания первой помощи, в этой связи и с учетом сказанного выше, можно говорить о том, что врачи обязаны оказывать первую помощь.

Оказание первой помощи регулируется также Приказом Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» (далее – Приказ № 477н).

Таким образом, медицинскими работниками может быть оказана первая помощь в рамках указанного Приказа № 477н, то есть только при состояниях, указанных в Приказе № 477н и только путем осуществления тех мероприятий по оказанию первой помощи, которые поименованы в Приказе № 477н

Особо обращаем внимание, что пострадавшему должна быть оказана именно первая помощь, а не медицинская, так как не стоит забывать, что статья 31 ФЗ № 323 отграничивает первую помощь от медицинской, а право оказания медицинской помощи вне медицинской организации имеется только у бригад скорой помощи. Подробный анализ данной темы представлен в статье «Факультета Медицинского Права» «Правовые проблемы оказания медицинскими работниками медицинской помощи вне медицинских организаций (в «полевых» условиях)»

Если же врач решится на оказание медицинской помощи пострадавшему вне медицинской организации, то такие действия медицинского работника могут быть квалифицированы как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, что может повлечь за собой привлечение к ответственности по статье 238 УК РФ («…оказание услуг, не отвечающим требованиям безопасности»). Необходимо отметить, что понятие «услуга» вовсе не подразумевает ее платности – то есть услуга может оказываться и на безвозмездной для пациента основе.

Часть 1 статьи 238 УК РФ предусматривает ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей. Однако здесь отметим, что Верховный Суд Российской Федерации (п

2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации») обратил внимание на то, что одного факта оказания небезопасных услуг недостаточно, необходима реальная опасность этих услуг. Далее поясняется, что о реальной опасности оказываемых (оказанных) услуг может свидетельствовать такое их качество, при котором выполнение работ или оказание услуг в обычных условиях могло привести к тяжким последствиям в виде причинения смерти или тяжкого вреда здоровью

Подпункт «в» части 2 статьи 238 УК РФ предусматривает ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, повлекшие по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека

Обращаем внимание, что подобное преступление имеет материальный состав (в отличие от части 1 статьи 238 УК РФ), а следовательно, должны быть доказаны и прямые причинно-следственные связи между действием (бездействием) медицинского работника и причинением вреда здоровью или смертью пациента

Реанимационные меры

Если Вы наблюдаете, что у человека нарушено дыхание, он без сознания, у него пропал пульс, кожа побледнела, а зрачки оказались заметно расширенными, приступайте к действиям. Все Вы знаете о том, что показано дыхание рот в рот, а также непрямой массаж сердца. Такая доврачебная помощь проводится одним человеком, либо двумя.

Если нет биения сердца и дыхания, приступайте сразу к способу, именуемому «изо рта в рот». Нарушение могло возникнуть, если человек тонул, отравился или его поразило током. Воздух можно вдыхать через слой марли или тонкий платок. Уложите человека на спину, расстегните тесную одежду, определите, нет ли рвотных масс или инородного предмета во рту у пострадавшего. Приподнимите корень языка. Глубоко вдохните, зажмите нос человека и выдохните весь воздух ему в рот. Интервал составляет 0,5 секунд, если у человека есть пульс. При поднятии грудной клетки, мероприятия приостанавливаются. Прекращаются все манипуляции после появления полноценного дыхания. Неплохим показателем будет, если кожа приобретёт розовый оттенок.